ASSUMME - Associação Para Um Mundo Melhor

BENEFICIÁRIO:

* O retorno será dado por WhatsApp em até 2 dias úteis após validação do cadastro.

*Ao enviar o cadastro você declara que leu e está de acordo com o Termo de Compromisso de Empréstimo

Clique e leia, pois o seu descumprimento pode gerar custos para a pessoa responsável!

*Atente: o projeto Clube da Bengala NÃO é para doação; é para empréstimo por tempo determinado; para pessoas que fazem uso de equipamento por longo tempo ou permanente sugerimos que solicite o equipamento pelo SUS, (informações nas UBS) e use o empréstimo do projeto enquanto aguarda.

CADASTRO BENEFICIÁRIO - NOME DA PESSOA RESPONSÁVEL::

Equipamento pretendido - A

Equipamento pretendido - B (Se for o caso!)

Tempo estimado do empréstimo

WhatsApp com DDD (Retorno SOMENTE por WhatsApp!!)

E-mail

Data de Nascimento (dd/mm/aaaa)

RG:

CPF

Facebook & Instagram

CEP

Rua/Avenida

Número /Complemento

Bairro

Cidade

Estado

Quem vai usar o)s equipamento)s? (Beneficiário)

Nome do beneficiário

Data nascimento do beneficiário

Altura aproximada do beneficiário

Peso aproximado do beneficiário

Número do calçado do beneficiário

Porque o beneficiário precisa usar o)s equipamento)s?

Especificações do equipamento, se houver. (tipo - modelo - tamanho)

Alguma observação?

LEU o Termo de Compromisso de Empréstimo?

AUTORIZA contatos da Assumme/Clube da Bengala por WhatsApp e outros meios?

Já se utilizou do Clube da bengala alguma vez?

Informe como conheceu o Clube da Bengala e/ou quem indicou.

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