ASSUMME - Associação Para Um Mundo Melhor - Cadastro Doação Beneficiário

CADASTRO BENEFICIÁRIO - NOME DA PESSOA RESPONSÁVEL::

Equipamento pretendido

WhatsApp com DDD (Retorno SOMENTE por WhatsApp!!)

E-mail

Data de Nascimento (dd/mm/aaaa)

CEP

Rua/Avenida

Número /Complemento

Bairro

Cidade

Estado

Quem vai usar o)s equipamento)s? (Beneficiário)

Nome do beneficiário

Altura aproximada do beneficiário

Peso aproximado do beneficiário

Porque o beneficiário precisa usar o)s equipamento)s?

Especificações (tipo - modelo - tamanho)

Observações

O equipamento é doado no estado em que se encontra. Concorda?

AUTORIZA contatos da Assumme/Clube da Bengala por WhatsApp e outros meios?

Autoriza exposição de suas imagens e textos em nossas divulgações?

Data de hoje