ASSUMME - Associação Para Um Mundo Melhor

CADASTRO BENEFICIÁRIO - NOME DA PESSOA RESPONSÁVEL::

Equipamento pretendido - A

Equipamento pretendido - B (Se for o caso!)

Tempo estimado do empréstimo

WhatsApp com DDD (Retorno SOMENTE por WhatsApp!!)

E-mail

Data de Nascimento (dd/mm/aaaa)

RG:

CPF

Facebook & Instagram

CEP

Rua/Avenida

Número /Complemento

Bairro

Cidade

Estado

Quem vai usar o)s equipamento)s? (Beneficiário)

Nome do beneficiário

Data nascimento do beneficiário

Altura aproximada do beneficiário

Peso aproximado do beneficiário

Número do calçado do beneficiário

Porque o beneficiário precisa usar o)s equipamento)s?

Especificações (tipo - modelo - tamanho)

Alguma observação?

LEU os Critérios do Clube da Bengala?

LEU o Termo de Compromisso de Empréstimo?

AUTORIZA contatos da Assumme/Clube da Bengala por WhatsApp e outros meios?

Já se utilizou do Clube da bengala alguma vez?

Informe quem indicou e/ou como conheceu o projeto.

Adicione nosso número (11) 94080-7330 à seus contatos!

Data de hoje